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Cos’è la consulenza psichiatrica?

Per consulenza psichiatrica si intende una consulenza medica specialistica a fronte di difficoltà, disagi o problemi relativi alla sfera personale e psicologica.

Vista l’ampia prevalenza di sintomi rispetto ai segnali della sofferenza del paziente, è necessario favorire il dialogo clinico. È di fondamentale importanza raccogliere, con accuratezza e completezza, il modo in cui il paziente vive e descrive la sua sofferenza, essendo sempre condizionata da fattori specifici e individuali e solo in minima parte da sintomi fisici oggettivi. Ad aumentare la complessità di tale valutazione, si aggiunge anche la possibilità che il paziente possa avere qualche ostacolo a comunicare la sua sofferenza, sia per difficoltà espressive o culturali, sia per mancanza di cognizione della malattia (Biondi et al., 2009).

Pertanto, l’obiettivo di qualunque consulto psichiatrico deve essere quello di dare al paziente l’opportunità di raccontare la propria storia in un contesto sicuro e rispettoso al fine di acquisire tutte le informazioni necessarie per la comprensione dell’insorgenza e del corso della sintomatologia presentata (Hales et al., 2015), con lo scopo di costruire una diagnosi possibile e programmare le migliori strategie di intervento terapeutico.

Come suggerito da Roberts e Louie (2017) una consulenza completa comprende:

La raccolta dei dati anamnestici

Le indagini su eventuali problemi di salute

La ricerca di documentazione e testimonianze collaterali

L’esame dello stato mentale

La somministrazione di test pertinenti e validati

L’esame obiettivo

Eventuali esami di laboratorio

In particolare, come indicato nelle “Linee guida dell’APA per la valutazione psichiatrica degli adulti” (Silverman et al., 2015), lo psichiatra specialista dovrà comprendere la motivazione che ha spinto il paziente a sottoporsi alla valutazione; effettuerà un’anamnesi personale, volta alla raccolta di informazioni sanitarie e della storia clinica del paziente, come lo stato di salute generale, la possibilità di aver sofferto di malattie in passato, se abbia assunto o stia assumendo farmaci, gli eventuali ricoveri, e infine se vi siano familiari che abbiano sofferto degli stessi disturbi.

Lo scopo finale della consulenza psichiatrica è quello di sviluppare un piano terapeutico farmacologico, laddove ce ne fosse la necessità, che può essere affiancato da un percorso di psicoterapia.

A chi è rivolta?

Qualsiasi individuo può richiedere una consulenza psichiatrica nel caso in cui sperimenti un disagio psicologico, emotivo, affettivo o relazionale. In altre situazioni questo tipo di consulto può anche essere richiesto da un medico di base, dal proprio psicoterapeuta o da un altro medico che ravvisi, nei sintomi descritti, la necessità di ulteriori indagini cliniche. In circostanze particolari, la consulenza psichiatrica, denominata perizia, può essere richiesta da un organo giudiziario per fini legali (Biondi et al., 2009).

Come si svolge una consulenza psichiatrica?

Solitamente si articola in uno o due colloqui di valutazione e diagnosi al termine dei quali seguono visite di controllo a cadenza mensile, sebbene la frequenza delle visite e la durata del trattamento psicofarmacologico possano variare in base alle differenti condizioni cliniche e alle esigenze di ciascun individuo.

Il primo colloquio ha una durata di circa 50 minuti, in cui si ha la possibilità di parlare delle motivazioni che hanno condotto il soggetto alla richiesta della consulenza e di descrivere accuratamente ciò che si prova e ciò che causa disagio. Verranno effettuate domande finalizzate alla raccolta di informazioni relative all’esordio psicopatologico, a pregressi episodi psicopatologici, a precedenti o attuali trattamenti terapeutici farmacologici o psicoterapeutici.

Durante questo consulto, la comunicazione medico-paziente ha un elevato potenziale terapeutico. Il medico, attraverso il colloquio, deve mostrare una particolare empatia per la sofferenza del paziente, soprattutto riguardo la possibilità di comunicargli la sua valutazione tecnica e le strategie terapeutiche che intende attuare (Biondi et al., 2009).

Alla fine della consulenza, che cosa accade?

Al termine della valutazione potrà essere formulata una diagnosi, che data la natura variabile dei sintomi dovrà essere temporanea e perfezionata nel tempo. Questa consentirà di guidare lo specialista nella scelta del trattamento da seguire. Difatti, non bisogna assolutamente considerare la diagnosi come un’etichetta che descrive la persona, in quanto si tratta semplicemente di un metodo per dare un nome alla sofferenza di un individuo (Nussbaum, 2014).

Inizialmente gli interventi proposti saranno orientati a contenere, nel più breve tempo possibile, i sintomi che hanno indotto il paziente ad effettuare una consulenza e che possono causare maggiori difficoltà nella gestione delle attività quotidiane. Tali interventi potranno essere farmacologici o psicoterapeutici o comprendere entrambi, e saranno modulati nel tempo in relazione all’evoluzione del quadro clinico. A questo punto il paziente potrà sottoporre le proprie domande utili a chiarire eventuali dubbi e decidere se seguire o meno la terapia proposta.

I diversi orientamenti della classificazione diagnostica: l’importanza di orientarsi verso un approccio dimensionale

Attualmente, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione (DSM-5) è uno dei sistemi nosografici più utilizzati da psichiatri, psicologi e medici di tutto il mondo per la diagnosi dei disturbi mentali o psicopatologici, sia nella pratica clinica che nella ricerca (Roberts & Louie, 2017).

Al fine di classificare tali disturbi, le precedenti edizioni del DSM-5, come il DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), ricorrevano a un approccio strettamente categoriale, suddividendo le malattie mentali in categorie diagnostiche e codificandole in base a criteri di presenza o assenza di determinate manifestazioni sintomatiche.

L’approccio diagnostico categoriale si contrappone a quello dimensionale, che prevede la distribuzione della malattia mentale lungo un continuum che va dalla patologia alla normalità (Luciano et al., 2016).

I distinti orientamenti diagnostici hanno generato infiniti dibattiti su quale possa essere l’approccio migliore da adottare. A tal proposito, il DSM-5 ha tentato di abbandonare l’approccio categoriale a favore di quello dimensionale, segnando un punto di svolta rispetto alle precedenti edizioni. La principale differenza risiede nel fatto che le classi diagnostiche comprendenti disturbi con caratteristiche sovrapposte o simili sono state collocate lungo un continuum (Roberts & Louie, 2017). Tuttavia, il DSM-5 si è limitato a introdurre solamente alcuni aspetti “dimensionali” nella valutazione della gravità dei disturbi psichiatrici, che è rimasta essenzialmente categoriale.

Il sistema categoriale del DSM-5, offre diversi vantaggi tra cui un quadro di riferimento per i clinici, garantendo un linguaggio comune e delle linee guida per i ricercatori (Roberts & Louie, 2017). Al contrario, le evidenze scientifiche e cliniche hanno rilevato che un sistema di classificazione basato interamente su rigide categorie diagnostiche non può riflettere la complessità dei quadri clinici dei pazienti con disturbi mentali. Difatti, molto spesso, si può presentare una sintomatologia articolata, in cui possono essere presenti sintomi appartenenti a diversi domini psicopatologici. Pertanto, l’approccio categoriale rischia di ridurre la complessità della pratica clinica reale, attraverso una ridefinizione delle categorie diagnostiche stesse (Luciano et al., 2016).

Viceversa, gli approcci dimensionali consentono di caratterizzare in maniera più sfumata e graduale i sintomi. I sintomi non corrispondono necessariamente ad una specifica diagnosi, in quanto differenti diagnosi potrebbero mostrare il manifestarsi di quello stesso sintomo (Roberts & Louie, 2017). Un approccio di tipo dimensionale, dunque, facilita la classificazione di casi al confine tra differenti categorie, di casi difficili e della comorbilità, riducendo inoltre il rischio di stigmatizzazione connesso all’uso di etichette diagnostiche.

Le future ricerche dovranno porre fine a tale dibattito orientandosi verso un approccio integrato o dimensionale in modo tale da poter cogliere al meglio le sfumature della sofferenza del paziente, tenendo conto dei repentini cambiamenti che distinguono le differenti entità cliniche.

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Bibliografia

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) (4th ed.). American Psychiatric Association.

Biondi M., Carpinello B., Muscettola G., Placidi G., Rossi A. & Scarone S. (2009). Manuale di Psichiatria. Elsevier.

Hales, R. E., Roberts, W. L., & Yudofsky, S. C. (2015). Manuale di psichiatria: American Psychiatric Publishing (Italian Edition). Edra.

Luciano, M., Sampogna, G. Del Vecchio, V., De Rosa, C., Albert, U., Carrà, G., Dell’Osso, B., Di Lorenzo, G., Ferrari, Martinotti, S. G, Nanni, M.G, Pinna, F., Pompili, M., Volpe, U., Catapano, F., Fiorillo, A. (2016). Critical evaluation of current diagnostic classification systems in psychiatry: The case of DSM-5. Rivista di psichiatria.

Nussbaum A. M. (2014). L’esame diagnostico con il DSM-5. Cortina Raffaello.

Roberts W. L & Louie A. K. DSM-5. Istruzioni per l’uso. (2017). Cortina Raffaello.

Silverman, J. J., Galanter, M., Jackson-Triche, M., Jacobs, D. G., Lomax, J. W., Riba, M. B., D. Tong L., Watkins K.E., Fochtmann L. J, Rhoads R. S & Yager, J. (2015). The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults. American Journal of Psychiatry, 172(8), 798-802.